廈門大學附屬第一醫院——PDSA循環管理法助廈大附屬一院單病種全閉環智能化管理

廈門大學附屬第一醫院——

PDSA循環管理法助廈大附屬一院單病種全閉環智能化管理

一、簡介

單病種質量管理是我國醫療質量管理的重要工作環節與內容。廈門大學附屬第一醫院運用PDSA（Plan-Do-Study-Action）循環管理法，通過制定《廈門大學附屬第一醫院單病種質量管理與控制工作實施方案》，成立單病種質量管理與控制工作小組，進行多部門合作，實行院科兩級管理，采用信息化手段建設單病種信息化閉環管理系統，對國家規定的51個單病種進行質量管理和上報。檢驗評估證實，該項工作效果顯著。

二、案例背景

單病種質量管理是我國醫療質量管理的重要工作環節與內容，構建基于病種診療全過程的質量管理指標和評價體系，可以規范臨床診療行為，提升醫療質量與安全。

2020年7月國家衛生健康委員會頒布《關于進一步加強單病種質量管理與控制工作的通知》，將病種數從17個增加到51個，圍繞質量控制、資源消耗兩個維度對關鍵環節制定了質量監測項。根據國家規定的51個病種里，36個病種需補報2020年全年數據至國家單病種質量監測平臺。廈門大學附屬第一醫院為三級甲等綜合性醫院，每年符合國家單病種要求上報的病歷約6萬~7萬份，加上需補報2020年病歷，工作量巨大，每份上報病歷需填寫150~220個項目，人工填報每份病歷約需1~1.5小時，臨床負擔重，積極性差，滿意度低，很難在國家規定時間內完成單病種上報工作。由于廈門大學附屬第一醫院對這51個病種均有涉及，病種數多，病歷量大，而且案例外網上傳國家數據，本院反而無法及時獲取、保留數據，醫院管理部門無管理抓手，難開展統計分析和質控，對醫院的單病種管理構成巨大的挑戰。

三、主要做法

該院采用信息化手段，對國家規定的51個單病種開展上報和質量管理，運用PDSA循環管理法加強對單病種的管理。

（一）計劃（plan）

1.單病種管理的現況調查及影響因素分析

調查醫院單病種管理面臨的問題。國家單病種質量監測平臺之前為外網手工填報。2020年7月《關于進一步加強單病種質量管理與控制工作的通知》規定51個病種里，36個病種需補報2020年全年數據至國家單病種質量監測平臺，上述所有病種，廈門大學附屬第一醫院均有涉及，需要補報和上報的病歷數十幾萬，工作量巨大且上報耗時長，時效性差，臨床負擔重，上報率低。而且外網手工上報數據直接傳輸至國家，本院無法及時獲取和保留數據進行質控。

2.結合醫院目前的實際制定目標

依托醫院的信息化系統，建設單病種信息化閉環管理系統，實現單病種上報數據采集自動化，單病種質控數據可視化。加強單病種上報率的管理，提高各科室每個月單病種上報率。加強單病種診療規范和臨床路徑的制定和改造。

（二）執行（do）

1.制定單病種管理方案，實施院科兩級管理

廈門大學附屬第一醫院根據國家衛生健康委員會頒布的《醫療質量管理辦法》《關于進一步加強單病種質量管理與控制工作的通知》文件要求，結合本院實際情況，制定了《廈門大學附屬第一醫院單病種質量管理與控制工作實施方案（2020版）》，成立了單病種質量管理與控制工作領導小組、評價小組和實施小組，明確各級組織職責，多部門合作，實行院科兩級管理。每個臨床科室設置單病種管理員，協助開展單病種管理工作。

2.單病種診療規范和臨床路徑的制定和改造

對國家規定的單病種進行責任科室確定，由20個責任科室組織相關人員，開展十余場研討會，根據病種的相關指南和《單病種質量管理手冊》《單病種質量監測信息項（2020年版）》制定單病種的診療規范，再根據診療規范進行臨床路徑的制定和改造，通過信息化手段將同一病種的臨床路徑標準化，并嵌入住院患者的醫囑和病歷中，以臨床路徑為抓手來確保患者根據單病種診療規范進行診療。

3.加強單病種培訓，將單病種管理納入考核

單病種管理需要多部門協作，采取全院培訓和重點科室點對點培訓，一共開展十幾場培訓會，加強單病種管理人員和臨床醫生對單病種的認識和重視，并將單病種管理納入科室月度考核。

4.單病種信息化閉環管理

建設單病種信息化閉環管理系統，實現上報數據采集自動化，上報數據對接國家平臺無縫化，病種入組標準同步化，審批流程精細化，質控數據可視化。節省臨床醫生填報花費的時間，同時信息化自動化提取增加數據填報的準確性。科室和醫院單病種管理員可隨時在單病種閉環管理系統平臺進行查閱和審批，審批流程精細化，審批后可以一鍵由內網通過醫院前置機直接上傳至外網國家單病種平臺，省卻了數據拷貝再傳輸可能引起的問題。單病種診療過程關鍵環節數據可實時從單病種閉環系統查看和獲取，有助于及時監測關鍵質控指標，同時，建設單病種事中質控和事后質控系統，便于單病種質量管理和單病種持續質量改進。

（三）學習（study）

單病種質量管理與控制工作評價小組每個月針對各科室上報完成率和上報及時率進行科室檢查，同時，針對各科室單病種實施小組管理員展開病種病案要求培訓，并對臨床科室單病種關鍵過程質量指標進行質控，要求科室對不達標的指標進行原因分析和整改。對于上報率未達標的科室，進行深入原因分析，并對相應科室人員進行反復溝通培訓，加強其學習。

檢查信息化單病種表單自動獲取率提高。采取信息化手段建設單病種閉環管理平臺后，56個病種平均信息化自動獲取率為87%，上報一份單病種病歷需時較改造前顯著縮短。檢查單病種上報率單病種信息化閉環管理系統建立后，臨床單病種上報效率由每月6.5%提高至100%。檢查單病種關鍵質量指標通過病種指標平臺，監測病種關鍵質量指標，收集醫務人員滿意度提升醫生單病種上報積極性，持續改進單病種診療質量。

（四）處理（action）

制定《廈門大學附屬第一醫院單病種質控操作規范（2021版）》，規范化、精細化、科學化、系統化推進單病種質量管理。采取信息化手段建設單病種閉環管理平臺，監測病種過程質量，提升單病種自動獲取率，即時與醫務人員對上報問題進行溝通和反饋，提升滿意度。

（五）結果評價

閉環管理促進單病種上報率大幅度提高。單病種信息化閉環管理系統建立后，臨床單病種上報效率由每月6.5%提高至100%。醫務人員滿意度提升，改進后的系統提升單病種上報效率、提升單病種上報準確性，提升醫生單病種上報積極性，持續改進單病種診療質量4個方面的滿意度均得到提升，且有顯著統計學意義（P<0.001）。上報總例數位居福建省第一，2020年至今，廈門大學附屬第一醫院上報單病種例數約18萬，上報總例數位居福建省第一。該院受邀成為國家單病種宣貫會參觀醫院，受邀參與國家單病種課題研究，2023年3月，國家衛生健康委指導，由國家衛生健康委醫院管理研究所主辦、廈門大學附屬第一醫院協辦的“單病種質量管理與控制工作宣貫會議”在廈召開。該系統促進單病種過程質量改善，通過改善單病種過程病歷數據質量，將單病種的每份病例的平均信息化自動獲取率提升到90%以上，上報一份單病種病歷需時較改造前顯著縮短，大大提升填報效率，減少人力成本，減輕臨床負擔。同時，對單病種進行全過程管理，電子病歷嵌入事中質控提醒功能，提醒醫生單病種關鍵質控點實施，事后對單病種關鍵質控點進行質控考核，確保患者質量安全，提升患者滿意度。單病種數據擴展運用，以病種為維度監測成本，并進行成本效益分析，助力科室及醫院運營管理，并助力國家三級公立醫院績效考核。下一步，該院計劃擴展單病種科研板塊，助力單病種科研。

四、經驗啟示

多項研究表明，利用信息化手段建立單病種管理平臺，可以有效幫助單病種的自動入組、智能填充、及時溯源，提高單病種質量管理的準確性、及時性和可比性，提高數據統計分析的效率。加強單病種質控可以降低平均住院日，提高床位周轉率，降低醫療費用；按單病種的付費管理也有助于醫療資源利用的標準化和醫院管理的精準化。廈門大學附屬第一醫院將單病種管理作為醫療質量管理和提升的重要工作內容，通過PDSA持續質量改進，以診療規范為基礎，臨床路徑為抓手，單病種信息化閉環管理系統為助力，增加單病種上報效率，規范醫療行為，以期縮短平均住院日，減少住院費用，改進醫療服務質量，促進醫療行業持續健康發展。該院將不斷在實踐中運用科學管理工具，對單病種進行規范化精細化管理。

（本報記者 賈潤梅 整理）

《中國質量報》【數字化質量管理創新與實踐典型案例（二十三）】